Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce.
IMIĘ I NAZWISKO OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ (OPIEKUNA PRAWNEGO)
Adres zameldowania osoby zgłaszającej (opiekuna prawnego)
Adres do korespondencji osoby zgłaszającej (opiekuna prawnego) – nie wypełniamy jeśli jest taki sam jak adres zameldowania
IMIĘ I NAZWISKO OSOBY ZGŁASZANEJ
Adres zamieszkania osoby zgłaszanej
Adres do korespondencji osoby zgłaszanej – nie wypełniamy jeśli jest taki sam jak adres zamieszkania
OŚWIADCZENIE KORZYSTANIA Z PROMOCJI NOWOROCZNEJ
ZAZNACZ